約20年前、心臓病専門医は、いままでの心臓病の学説が不完全であることに気づき始めました。その時の学説は、心不全の根本的なメカニズムはアテローム性動脈硬化症、つまり動脈壁内の脂肪性プラークの蓄積でした。

しかし、実際は、プラークが徐々に蓄積し、最終的に動脈を閉鎖して心臓発作を引き起こすという学説通りの患者は少ないとわかったのです。

おどろくことに、ほとんどの心臓発作は、小さく炎症を起こしたプラークが突然破裂し、血流を妨げる血栓を引き起こしたときに発生します。これは心不全の理解を変える必要がでてきました。

 

アテローム性動脈硬化の変化とは？

近年、2020年8月27日のニューイングランドジャーナルオブメディシンの総説にまとめ論文がでました。

新しい画像技術により、アテローム性動脈硬化症の自然な進行のより微妙な見方が明らかになったのです。

プラークは破裂したあと、2種類の変化を示します。一部のプラークは破裂しますが、その後治癒し、動脈内に限局性の安定した腫れを形成します。他のプラークは破裂しますが、その後治癒しません。

 

いままでは、プラークの破裂はわからなかった

従来の画像検査では、最も危険で炎症を起こしたプラークがどこにあるかはわかりませんでした。しかし、現在では、危険なプラークは、光コヒーレンストモグラフィー（近赤外光を使用）または血管内超音波（音波を使用）で見ることができ、どちらも冠状動脈の内部の画像を作成できます。卓越した技術がある医師は、動脈開口ステントを配置するときにこれらの特殊な技術を使用します。しかし、この技術は、プラークが形成される場所と、プラークが不安定化して心臓発作を引き起こす理由を研究者が理解するのにも役立ちます。

 

健康な動脈から心臓発作まで

ステージ1：過剰なLDLが動脈を通過します。

コレステロールは、リポタンパク質と呼ばれる粒子で血流中を移動します。血中コレステロールの約3分の2は、低密度リポタンパク質（LDL）、つまり「悪玉」コレステロールの形をしています。過剰なLDLは血液を残し、動脈壁に留まります。

ステージ2：プラークが蓄積し、動脈が狭くなります。

動脈の内側を覆う細胞の内層への損傷（高血圧、喫煙、糖尿病などによって引き起こされる）は、動脈沈着物の蓄積を早めます。白血球が現場に到着し、LDLコレステロールを飲み込みます。次に、これらの細胞は拡大し、脂肪を含んだ泡沫細胞に変化します。

ステージ3：繊維状のキャップがプラークの上にあります。

泡沫細胞が死ぬと、泡沫細胞は柔らかく脂肪質の粥を放出し、さらなる炎症を引き起こします。動脈壁の平滑筋細胞は、内部の蓄積を覆うキャップを形成し、プラークの大部分に追加されます。プラークが大きいほど、血流が制限されます。

ステージ4：プラークが破裂します。

大きなプラークは、バラバラに抵抗する可能性のある厚い繊維状のキャップで覆われる傾向があります。小さなプラークは、血流を遮断するには小さすぎる可能性があり、通常、心臓のストレステスト中には現れません。ただし、キャップが薄く、未発達で、簡単に破裂する場合があります。すべての心臓発作の少なくとも半分は、プラークの破裂が原因で発生します。

ステージ5：血餅が動脈を塞いでいます。

プラークが破裂すると、血小板がその部位に集まり、凝固プロセスを開始します。その結果、血栓（赤血球、血小板、その他の物質の塊）ができて、閉塞が完了し、血液が心臓に到達するのを防ぎます。血液と酸素を奪われて、心筋の一部が死にます。

Illustrations by Scott Leighton

 

虚血仮説

約40年間、心臓専門医はステントまたはバイパス手術を使用して、虚血（心筋への不十分な血流）を引き起こす大きなプラークを治療してきました。虚血の原因となっている閉塞性の原因となるプラークを特定できれば、それを修正する必要があると考えていました。この治療により、狭心症として知られる血流の減少によって引き起こされる胸部の不快感を和らげることができます。

 

しかし、心臓発作の減少や寿命の延長など、他の長期的なメリットはあったのでしょうか？

 

以前のいくつかの試験では、否定的あることが示唆されていました。ただし、これらの試験には、深刻な虚血を患う多くの人々は含まれていませんでした。理論的には、深刻な虚血の人々は、軽度の虚血の人々よりも、狭窄した動脈を治療する手順からより多くの利益を得る可能性があります。

今年の初めに、ISCHEMIAと呼ばれる主要な国際試験が、中等度から重度の虚血を患っている人々を登録することによって、この質問に正面から取り組んみました。研究に参加した5,179人の約半数は、血圧とコレステロールを下げ、血栓を防ぐための薬のみを投与するように無作為化されました。残りの半分は、心臓の動脈の閉塞を明らかにするために特別なX線と染料を使用する画像検査である血管造影と同様に同じ薬物療法を受けました。深刻な動脈閉塞は、動脈開口ステントまたは冠状動脈バイパス手術で治療されました。5年後、2つのグループ間で、心臓発作、脳卒中、または何らかの原因による死亡のリスクに明確な違いはありませんでした。この研究は、2020年4月9日にニューイングランドジャーナルオブメディシンに掲載されました。

 

ISCHEMIAの所見がしめすもの

ISCHEMIAの所見は、これらのかなりの閉塞を治療しても心臓発作や脳卒中を防ぐことはできなかったことを示すことで、日常的に特定または治療されていない小さな病変によってもたらされるリスクを強調しました。

 

この研究は、虚血仮説全体をひっくり返しました。

 

結果は、閉塞性プラークが治癒し、安定している可能性があることを示唆しています。破裂して心臓発作を引き起こす可能性は低いかもしれません。そのため、これらの領域を心臓カテーテルで治療しても保護が得られないようです。本当に危険なプラークは、閉塞性プラークの上流または下流、あるいは閉塞がない場合でも心臓の他の動脈の1つにある可能性があります。

 

では、今後はどんな治療がいいのか？

定期的な運動や主に植物ベースの食事の摂取など、アテローム性動脈硬化症のリスクを低下させるライフスタイルのに注意してください。医師と緊密に協力して、コレステロール、血圧、血糖値を健康的な範囲に保つための薬や、場合によっては血栓予防薬を含む投薬計画を最適化してください。侵襲的治療（ステントおよびバイパス手術）は、薬物療法では管理できない重度の狭心症を経験している人、および安静時や心臓発作を起こしていても症状がある人のためには重要な価値があります。